Register - CPTS Deule et Marque

* Prénom

* Nom

Nom du cabinet

* Adresse professionnelle

* Code postal

* Ville

Téléphone fixe

* Téléphone portable

* Profession

Si autre profession, merci de préciser

Avez-vous des spécialisations en particulier ?

Ex : troubles alimentaires, troubles du sommeil, kiné du sport...

* J'exerce en tant que :

Libéral

Salarié

Mixte

Bénévole

Je certifie être en conformité avec la réglementation en vigueur dans ma profession

N° RPPS

N° ADELI

Je certifie être couvert par une assurance Responsabilité Civile Professionnelle

J’accepte que mes données à caractère personnel soient recueillies, échangées au sein de la structure pour le bon fonctionnement de celle-ci, dans le seul but d'une meilleure coordination

J’accepte de recevoir toutes les informations utiles à l’objet de la CPTS

* Adresse e-mail

* Mot de passe

Force : Très faible

Menu

Suivez-nous

Contact